第一條 為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理工作，根據(jù)《市政府<關(guān)于印發(fā)徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定>的通知》（徐政發(fā)〔2000〕128號(hào)）等文件精神，制定本辦法。
第二條 符合住院條件，可在門診治療且費(fèi)用較高的疾病和項(xiàng)目稱門診特定項(xiàng)目。范圍暫定為：
1、惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療；
2、惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療；
3、尿毒癥患者透析；
4、器官移植患者的抗排異治療（包括腎、肺、肝、心移植,需長(zhǎng)期服用抗排異藥物）；
5、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、伴有精神病癥狀的雙向情感障礙癥）；
6、血友病。
第三條 門診特定項(xiàng)目審批程序
（一）申報(bào)。參保人員填寫《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和門診慢性病審批表》，攜病史資料一并交到具有鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具有鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行確定。
（二）鑒定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織具有鑒定資格的專家對(duì)申報(bào)人員進(jìn)行鑒定，簽署鑒定意見，對(duì)鑒定資料整理、錄入、歸檔，并將鑒定結(jié)果上傳給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果進(jìn)行抽查。
（三）公示和審批。鑒定結(jié)果在徐州市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)上公示。對(duì)公示無異議的參保人員，自批準(zhǔn)之日起享受門診特定項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（四）年審。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年組織專家對(duì)享受門診特定項(xiàng)目待遇人員審核、復(fù)查一次。
（五）監(jiān)督和考核。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)被委托鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和考核，考核結(jié)果計(jì)入年度考核。
（六）待遇有效期制度。惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療實(shí)行待遇有效期制度。鑒定通過后享受待遇的有效期為兩年。兩年期滿后自動(dòng)轉(zhuǎn)為惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療待遇。參保人員因疾病復(fù)發(fā)需要繼續(xù)放療、化療、介入治療的，重新進(jìn)行鑒定。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）享受門診特定項(xiàng)目待遇的參保人員，發(fā)生的門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院治療醫(yī)療保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)助。同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為最高不超過我市2012年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%。
（二）以下單病種一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額分別為：
惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病10000元，惡性腫瘤非放療化療介入治療4000元，重癥精神病4000元。
器官移植抗排異治療和尿毒癥患者透析治療，實(shí)行醫(yī)保刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算和現(xiàn)金墊付后審核報(bào)銷相結(jié)合制度，同一統(tǒng)籌年度門診統(tǒng)籌基金和大病救助支付總額在13萬元以內(nèi)（含13萬元）的，實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，13萬元以上的由參保人員自付現(xiàn)金后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
同時(shí)患兩種及兩種以上實(shí)行單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的門診特定項(xiàng)目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，補(bǔ)助限額再增加3000元。
門診特定項(xiàng)目費(fèi)用與其他由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用合并計(jì)算，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額不超過26萬元。
第五條 尿毒癥患者門診透析和重癥精神病門診用藥，在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑診療，選擇按病種付費(fèi)的，根據(jù)《徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》執(zhí)行。
第六條 各縣（市）、銅山區(qū)可參照?qǐng)?zhí)行。
第七條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行，《關(guān)于印發(fā)<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理暫行辦法>的通知》（徐勞發(fā)〔2000〕29號(hào)）、《關(guān)于修訂<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理暫行辦法>的意見》（徐勞社〔2002〕23號(hào)）同時(shí)廢止。
