第一條 為進一步規(guī)范和完善我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理工作，根據(jù)《市政府<關(guān)于印發(fā)徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定>的通知》（徐政發(fā)〔2000〕128號）等文件精神，制定本辦法。
第二條 符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目稱門診特定項目。范圍暫定為：
1、惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療；
2、惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療；
3、尿毒癥患者透析；
4、器官移植患者的抗排異治療（包括腎、肺、肝、心移植,需長期服用抗排異藥物）；
5、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、伴有精神病癥狀的雙向情感障礙癥）；
6、血友病。
第三條 門診特定項目審批程序
（一）申報。參保人員填寫《徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和門診慢性病審批表》，攜病史資料一并交到具有鑒定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)。具有鑒定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)具體名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行確定。
（二）鑒定。定點醫(yī)療機構(gòu)組織具有鑒定資格的專家對申報人員進行鑒定，簽署鑒定意見，對鑒定資料整理、錄入、歸檔，并將鑒定結(jié)果上傳給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的鑒定結(jié)果進行抽查。
（三）公示和審批。鑒定結(jié)果在徐州市人力資源和社會保障網(wǎng)上公示。對公示無異議的參保人員，自批準之日起享受門診特定項目醫(yī)療保險待遇。
（四）年審。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年組織專家對享受門診特定項目待遇人員審核、復(fù)查一次。
（五）監(jiān)督和考核。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對被委托鑒定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和考核，考核結(jié)果計入年度考核。
（六）待遇有效期制度。惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療實行待遇有效期制度。鑒定通過后享受待遇的有效期為兩年。兩年期滿后自動轉(zhuǎn)為惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療待遇。參保人員因疾病復(fù)發(fā)需要繼續(xù)放療、化療、介入治療的，重新進行鑒定。
第四條 醫(yī)療保險待遇
（一）享受門診特定項目待遇的參保人員，發(fā)生的門診特定項目用藥、診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院治療醫(yī)療保險待遇予以補助。同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計起付標準暫定為最高不超過我市2012年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%。
（二）以下單病種一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高補助限額分別為：
惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病10000元，惡性腫瘤非放療化療介入治療4000元，重癥精神病4000元。
器官移植抗排異治療和尿毒癥患者透析治療，實行醫(yī)保刷卡實時結(jié)算和現(xiàn)金墊付后審核報銷相結(jié)合制度，同一統(tǒng)籌年度門診統(tǒng)籌基金和大病救助支付總額在13萬元以內(nèi)（含13萬元）的，實時刷卡結(jié)算，13萬元以上的由參保人員自付現(xiàn)金后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
同時患兩種及兩種以上實行單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎(chǔ)上，補助限額再增加3000元。
門診特定項目費用與其他由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金支付的費用合并計算，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額不超過26萬元。
第五條 尿毒癥患者門診透析和重癥精神病門診用藥，在定點救治醫(yī)療機構(gòu)按臨床路徑診療，選擇按病種付費的，根據(jù)《徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作方案》執(zhí)行。
第六條 各縣（市）、銅山區(qū)可參照執(zhí)行。
第七條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行，《關(guān)于印發(fā)<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理暫行辦法>的通知》（徐勞發(fā)〔2000〕29號）、《關(guān)于修訂<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理暫行辦法>的意見》（徐勞社〔2002〕23號）同時廢止。
