2014年1月8日，市政府辦公室印發(fā)了《徐州市市區(qū)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法》（徐政辦發(fā)〔2014〕4號）。現(xiàn)將文件主要精神解讀如下：
一、背景依據(jù)
2000年我市職工醫(yī)保啟動，為解決參保人員異地就醫(yī)問題，我市出臺了《市政府辦公室印發(fā)〈徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法〉的通知》（徐政辦發(fā)〔2000〕139號）。
近年來，參保人員對于退休異地安置聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的呼聲越來越高，國家、省、市各級政府部門也越來越重視參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問題，要求進(jìn)一步方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。此外，不符合異地就醫(yī)范圍、但發(fā)生了異地就醫(yī)費(fèi)用，這部分參保人員承擔(dān)了較為沉重的個人醫(yī)療費(fèi)用，給予一定幅度的報(bào)銷有其合理性。
二、文件依據(jù)和外地經(jīng)驗(yàn)
1、江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核管理的指導(dǎo)意見（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕5號）
2、《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)[2009]190號）
3、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）
4、常州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險政策的通知》（常政辦發(fā)〔2011〕125號）
三、文件具體內(nèi)容解讀
為進(jìn)一步方便參保人員異地就醫(yī)，新文件對異地就醫(yī)的定點(diǎn)選擇、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、不符合異地就醫(yī)范圍發(fā)生的異地費(fèi)用報(bào)銷、費(fèi)用結(jié)算等問題做出了新的更加便民、利民的規(guī)定。主要有以下3個方面：
（一）關(guān)于長期住外人員異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇問題。
1、新文件規(guī)定住外人員異地就醫(yī)可以選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在原文件只能選擇兩家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
增加一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一是方便參保人員就醫(yī)，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，減少參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二是符合《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）文件精神，即“參保人員一般可選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。三是和我市市區(qū)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇相關(guān)規(guī)定相銜接。
2、住地二級以上定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科門診不需選擇。該規(guī)定符合（勞社部發(fā)〔1999〕14號）文件要求，同時，與我市職工醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定相一致。
（二）關(guān)于住外人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定。
原文件規(guī)定：異地就醫(yī)人員如需轉(zhuǎn)院到居住地以外的醫(yī)院，應(yīng)首先轉(zhuǎn)到徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此規(guī)定不便于參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，運(yùn)作難度大。為體現(xiàn)以人為本、便民利民的原則新文件規(guī)定：住外人員因疾病診斷或治療需要，受所選擇的住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級別最高的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備條件所限，需到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按衛(wèi)生行政部門規(guī)定組織院內(nèi)會診，詳述轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，在病歷上明確、規(guī)范記載，并提供蓋有醫(yī)院公章的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。
（三）關(guān)于對不符合異地就醫(yī)范圍且未辦理市外轉(zhuǎn)院審批備案的參保人員發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用處理。
新文件對此情況明確規(guī)定：參保人員在異地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不符合異地就醫(yī)范圍且未辦理市外轉(zhuǎn)院審批備案的，按我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定應(yīng)報(bào)銷額的50%給予報(bào)銷。
此規(guī)定借鑒了常州市等地的做法。對參保人員外出診療，不符合異地就醫(yī)范圍且未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，原文件規(guī)定不能報(bào)銷。新文件規(guī)定可以按我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定應(yīng)報(bào)銷額的50%給予報(bào)銷。
（四）關(guān)于費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題。
新文件規(guī)定：住外人員異地就醫(yī)所在地在江蘇省內(nèi)，且其所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為江蘇省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可至住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地結(jié)算卡，按省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦流程的規(guī)定刷卡結(jié)算費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)與我市醫(yī)療保險系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未使用異地結(jié)算卡、使用現(xiàn)金先行墊付的參保人員，與我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算，結(jié)算時應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的門診和住院有效票據(jù)、出院小結(jié)、經(jīng)患者或其代理人簽字認(rèn)可的出院明細(xì)結(jié)賬清單等有關(guān)資料。
