起付標(biāo)準(zhǔn)
也稱“起付線”“門檻費(fèi)”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己支付的費(fèi)用。門診起付線是以一個(gè)年度累計(jì)計(jì)算的，并不是每次都要超過(guò)起付線才能報(bào)銷。
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用指參保人員就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄（藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）甲類、乙類的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付的費(fèi)用。
最高支付限額
也稱“封頂線”，是指一個(gè)年度內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的限額。超出限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不再支付。
支付比例
也稱“報(bào)銷比例”，是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，醫(yī)保基金對(duì)參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。
舉例說(shuō)明
以張先生為例，他是徐州市職工醫(yī)保在職參保人員，在徐州市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次門診就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用500元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
張先生第二次在徐州市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用500元，兩次就診累計(jì)達(dá)到徐州市職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)700元 (第一次500元+第二次500元=1000元)，醫(yī)保開始啟動(dòng)報(bào)銷。按在職人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例計(jì)算，即可報(bào)銷:
（1000-700）元×75%=225元。
本年度內(nèi)，張先生第三次及以后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。張先生在本年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到支付限額7000元時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。
