醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供住院、門診特慢病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算時(shí)所需提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間的統(tǒng)一結(jié)算憑證。現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算清單是在國家2011版住院病案首頁、2019版醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、國家異地就醫(yī)結(jié)算單等其他結(jié)算憑證的基礎(chǔ)上增加了用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的部分形成的。
一、三大功能：
1、醫(yī)保審核與結(jié)算
通過構(gòu)建診療規(guī)則庫，將住院診療信息與醫(yī)療收費(fèi)信息匹配分析，對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行稽查核實(shí)后，可以用扣款等方式處理，這樣可以提高醫(yī)保基金的使用效率。
2、為DRG/DIP付費(fèi)提供統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保結(jié)算清單作為各地醫(yī)保局采集DRG/DIP數(shù)據(jù)的“唯一來源”。正確合規(guī)使用醫(yī)保結(jié)算清單可以規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度，為院內(nèi)進(jìn)行成本管控和臨床路徑管控提供了便利。
3、方便醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析
醫(yī)保結(jié)算清單通過統(tǒng)一全國各地結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，為CHS-DRG/DIP的細(xì)分規(guī)范提供了統(tǒng)一、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，方便后期國家醫(yī)保局對(duì)權(quán)重和費(fèi)率的測(cè)算，也方便不同地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)標(biāo)。除此之外，在推動(dòng)全國臨床路徑建立方面，醫(yī)保結(jié)算清單為其提供了大數(shù)據(jù)支撐。
二、適用范圍：
醫(yī)院類型：各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
服務(wù)類型：門急診住院、日間手術(shù)、門診特慢病。
支付方式：現(xiàn)行各類醫(yī)保支付方式。
三、質(zhì)控要點(diǎn)：
1、合規(guī)性問題
疾病與年齡/性別/體重/沖突，主要診斷與主要手術(shù)不匹配、疾病編碼沖突。
2、低碼高編
費(fèi)用與診斷/手術(shù)的關(guān)聯(lián)性、主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、診斷/手術(shù)過度編碼。
3、高碼低編
費(fèi)用與診斷/手術(shù)的關(guān)聯(lián)性、主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、 診斷/手術(shù)遺漏。
4、完整性問題
結(jié)算清單上傳接口。
醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)該秉持客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范的原則，把項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息。針對(duì)不同的疾病診斷，要特別注意對(duì)應(yīng)其分類和代碼，具體如下：
代碼使用：
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疾病診斷 |
分類與代碼 |
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西醫(yī)疾病診斷 |
《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》 |
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手術(shù)和操作 |
《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》 |
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中醫(yī)疾病診斷 |
《醫(yī)療保障中醫(yī)診斷分類與代碼》 |
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門診慢特病病種 |
《醫(yī)療保障門診慢特病病種代碼》 |
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日間手術(shù)病種 |
《醫(yī)保日間手術(shù)病種分類與代碼》 |
注意，填寫疾病診斷、手術(shù)及操作項(xiàng)目時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)填寫名稱和代碼。
醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證，其重要性不言而喻。如果醫(yī)保結(jié)算清單出現(xiàn)填寫不規(guī)范，不符合醫(yī)保局的填寫要求，就很有可能出現(xiàn)醫(yī)保拒付、醫(yī)保基金使用不合理的情況，影響醫(yī)保改革，甚至影響醫(yī)院的發(fā)展。
