2023年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇主要包括普通門診待遇、高血壓、糖尿病（“兩病”）門診用藥保障待遇、門診特殊疾病待遇、住院待遇、特藥待遇（國(guó)家談判藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇）、醫(yī)療救助待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民，持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)；符合“兩病”、特殊疾病待遇規(guī)定的參保人，可持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相關(guān)待遇。
1、統(tǒng)籌普通門診待遇
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1200元，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員提高至1800元。對(duì)于實(shí)行藥品零差率銷售的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30 元。
2、高血壓糖尿病門診用藥保障待遇
有高血壓糖尿病患者參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2000元，同時(shí)患有“兩病”的參保患者門診提高至2400元。
3、門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱門特）
城鄉(xiāng)居民門特范圍：包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）；慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）；嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)情感障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、難治性腎病綜合癥、重型β-地中海貧血、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償、肝豆?fàn)詈俗冃浴㈧柟唐诰癫?7類29個(gè)病種（含治療方式）。
城鄉(xiāng)居民門特待遇：報(bào)銷比例按照就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別所對(duì)應(yīng)的住院報(bào)銷比例進(jìn)行支付，門特和住院共用年度支付限額。
嚴(yán)重精神障礙和鞏固期精神病實(shí)行按病種收付費(fèi)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每月300元、280元，由醫(yī)保基金全額支付，個(gè)人無自付；不具備執(zhí)行按病種收付費(fèi)條件的，可按項(xiàng)目支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
4、“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品
“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇：城鄉(xiāng)居民參保患者使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，其余合規(guī)費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷。
5、住院待遇
參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和分級(jí)診療要求按規(guī)定享受待遇。其中：
起付標(biāo)準(zhǔn)
首次起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。同一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元。最低支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額（含門診醫(yī)療待遇）為25萬(wàn)元。
報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，醫(yī)保支付范圍內(nèi)按以下比例報(bào)銷
6、大病保險(xiǎn)待遇
1. 徐州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為16000元，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，就醫(yī)刷卡時(shí)直接補(bǔ)助。
2. 補(bǔ)助比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元（含）：補(bǔ)助60%；10萬(wàn)元（不含）以上：補(bǔ)助70%
3. 補(bǔ)助限額：不設(shè)最高補(bǔ)助上限。
7、醫(yī)療救助待遇
醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診、住院費(fèi)用（含生育的醫(yī)療費(fèi)用），按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，由醫(yī)療救助基金分類按標(biāo)準(zhǔn)給予直接救助，應(yīng)救盡救。救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用的10%以內(nèi)。
